ご予約フォーム当院のご利用は初めてですか？（必ずご回答下さい） はい いいえご紹介者がいる方初めての方でご紹介者がいる方は、どなた様からのご紹介かご記入ください。ご紹介者様以下の情報をご提供ください施術内容によっては、年齢確認が必要な場合がございます。年齢選択してください10代20〜24歳25〜29歳30〜34歳35〜39歳40〜44歳45〜49歳50〜54歳55〜59歳60〜64歳65歳以上 住所 都道府県を選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県その他 ※番地、部屋番号までご記載ください初めての方のご予約にあたって初めての方へのページを必ずお読みいただき、患者様とのお約束や当院のルールにご同意いただけますか？お子様連れOKの施術院、患者様のお時間を有効利用するための完全予約制、ママさんが通いやすい施術院を維持するために皆様にお守り頂いているルールとなります。ご同意頂けない方のご予約はお断りしています。 → 初めての方へを確認 【初めての方へ】を読み、これに同意の上で予約します。続いて以下の項目にご記入ください。お名前電話番号 携帯電話など日中ご連絡可能な番号をご記入ください。メールアドレス 【注意】ドコモ、ソフトバンク、auなどのキャリアアドレスはメールがほとんど届きません。それ以外のアドレスをお願いいたします。メールアドレスはお間違えのないようにご記入ください。ご自身がスマホ等で簡単に確認できるものをご記入ください。ご希望の施術 初めての来院（産後） ※出産から期間が空いていても大丈夫ですよ♪ 初めての来院（産前） 施術計画に準じた来院（2回目以降） 検査済みの猫背、O脚、小顔矯正などを初めて受ける ※整体との併用となります。 猫背、O脚、小顔矯正なども同時施術（2回目以降） ※整体との併用となります。 交通事故施術 労災 先生に相談 ※施術内容は料金表を参照ください。 ※交通事故の方は、懇意にしている弁護士、行政書士事務所をご紹介もできます。 ※初検の方、骨盤矯正を受けていない方は小顔、猫背、O脚矯正を施術できませんので予めご了承下さい。 ※当院は女性の悩みに特化した施術を行っております。男性のご新規の方は、パートナー様(奥様・彼女様)の紹介がある方のみ受付ております。交通事故、労災は施術の内容が違いますのでその限りではありません。お悩みの症状 産後歪み、痛み、体重の増加など些細なことでも結構ですので気になる事をご記入ください。過去に大きな病歴、事故、負傷歴(骨折など)はありますか?（施術内容に関わりますので初検の方は必ずご記入ください）ご希望の予約日 ※原則１カ月以内までのご予約です。ご希望の時間帯第一希望： 第二希望： 第三希望：※15分単位でご記入下さい。 ※初検の方はカウンセリングにお時間を頂きますので午前は11:30、午後は17:00までのご予約でお願いします。また、なるべく10分ほど前にお越しいただくようにお願いします。 ※初検の方の当日のキャンセル、変更はお受けできかねます。必ず前日までにご連絡下さい。個人情報の取り扱いについて和楽整体院では、お預かりする個人情報の重要性に留意し、適切な保護と管理を徹底します。なお、お預かりした内容は全て、当院サービスのご提供のみに用い、第三者への開示などは一切行いません。詳しくはプライバシーポリシーをご覧ください。 確認画面へ 初回お問い合わせ06-4867-4373
