ご予約フォーム 当院のご利用は初めてですか？（必ずご回答下さい） はい いいえ ご紹介者がいる方 初めての方でご紹介者がいる方は、どなた様からのご紹介かご記入ください。 ご紹介者様 以下の情報をご提供ください 施術内容によっては、年齢確認が必要な場合がございます。 年齢 選択してください 10代 20〜24歳 25〜29歳 30〜34歳 35〜39歳 40〜44歳 45〜49歳 50〜54歳 55〜59歳 60〜64歳 65歳以上 住所 都道府県を選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 兵庫県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 (例) 豊中市岡町3-1※番地、部屋番号まで全てご記載ください 初めての方のご予約にあたって 初めての方へのページを必ずお読みいただき、患者様とのお約束や当院のルールにご同意いただけますか？お子様連れOKの治療院、患者様のお時間を有効利用するための完全予約制、ママさんが通いやすい治療院を維持するために皆様にお守り頂いているルールとなります。ご同意頂けない方のご予約はお断りしています。 → 初めての方へを確認 【初めての方へ】を読み、これに同意の上で予約します。 続いて以下の項目にご記入ください。 お名前 電話番号 携帯電話など日中ご連絡可能な番号をご記入ください。 メールアドレス メールアドレスはお間違えのないようにご記入ください。ご自身がスマホ等で簡単に確認できるものをご記入ください。 ご希望の施術 交通事故治療 労災 特別電圧治療 骨盤矯正集中コース 産後骨盤矯正集中コース 猫背矯正 小顔矯正 O脚矯正 産後専門整体 健康保険 先生に相談 ※施術内容は料金表を参照ください。 ※交通事故の方は、懇意にしている弁護士、行政書士事務所をご紹介もできます。 ※健康保険は疲労回復、肩こり、リラクゼーション等の施術には使えません。 ※初診の方、骨盤矯正を受けていない方は小顔、猫背、O脚矯正を施術できませんので予めご了承下さい。 ※当院は女性の悩みに特化した施術を行っております。男性のご新規の方は、パートナー様(奥様・彼女様)の紹介がある方のみ受付ております。交通事故、労災は施術の内容が違いますのでその限りではありません。 お悩みの症状 過去に大きな病歴、事故、負傷歴(骨折など)はありますか?（施術内容に関わりますので初診の方は必ずご記入ください） ご希望の受診日 ※原則１カ月以内までのご予約です。 ご希望の時間帯 第一希望： 第二希望： 第三希望： ※15分単位でご記入下さい。 ※初診の方はカウンセリングにお時間を頂きますので午前、午後共診察終了1時間前までのご予約でお願いします。また、なるべく10分ほど前にお越しいただくようにお願いします。 ※初診の方の当日のキャンセル、変更はお受けできかねます。必ず前日までにご連絡下さい。 個人情報の取り扱いについて 和楽整骨院では、お預かりする個人情報の重要性に留意し、適切な保護と管理を徹底します。なお、お預かりした内容は全て、当院サービスのご提供のみに用い、第三者への開示などは一切行いません。詳しくはプライバシーポリシーをご覧ください。 確認画面へ 初回お問い合わせ 06-4867-4373
