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当院のご利用は初めてですか?(必ずご回答下さい)

ご紹介者がいる方

初めての方でご紹介者がいる方は、どなた様からのご紹介かご記入ください。

ご紹介者様

以下の情報をご提供ください

施術内容によっては、年齢確認が必要な場合がございます。

年齢
住所 (例) 豊中市岡町3-1

初めての方のご予約にあたって

初めての方へのページをお読みいただき、患者様とのお約束や当院のルールにご同意いただけますか?
お子様連れOKの治療院、患者様のお時間を有効利用するための完全予約制、ママさんが通いやすい治療院を維持するために皆様にお守り頂いているルールとなります。
ご同意頂けない方のご予約はお断りしています。

続いて以下の項目にご記入ください。

お名前
電話番号 携帯電話など日中ご連絡可能な番号をご記入ください。
メールアドレス メールアドレスはお間違えのないようにご記入ください。
ご自身がスマホ等で簡単に確認できるものをご記入ください。
ご希望の施術 ※施術内容は料金表を参照ください。 ※交通事故の方は、懇意にしている弁護士、行政書士事務所をご紹介もできます。 ※健康保険は疲労回復、肩こり、リラクゼーション等の施術には使えません。 ※初診の方、骨盤矯正を受けていない方は小顔、猫背、O脚矯正を施術できませんので予めご了承下さい。 ※当院は女性の悩みに特化した施術を行っております。男性のご新規の方は、パートナー様(奥様・彼女様)の紹介がある方のみ受付ております。交通事故、労災は施術の内容が違いますのでその限りではありません。
お悩みの症状 過去に大きな病歴、事故、負傷歴(骨折など)はありますか?(施術内容に関わりますので初診の方は必ずご記入ください)
ご希望の受診日 ※原則1カ月以内までのご予約です。
ご希望の時間帯 ※15分単位でご記入下さい。 ※初診の方はカウンセリングにお時間を頂きますので午前、午後共診察終了1時間前までのご予約でお願いします。また、なるべく10分ほど前にお越しいただくようにお願いします。 ※初診の方の当日のキャンセル、変更はお受けできかねます。必ず前日までにご連絡下さい。

個人情報の取り扱いについて

和楽整骨院では、お預かりする個人情報の重要性に留意し、適切な保護と管理を徹底します。なお、お預かりした内容は全て、当院サービスのご提供のみに用い、第三者への開示などは一切行いません。詳しくはプライバシーポリシーをご覧ください。